*Nombre
completo: |
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Teléfono: |
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*E-mail: |
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Valor
del auto a
asegurar ( B/.): |
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Límite
de Responsabilidad: |
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1.
Lesiones corporales:
(por persona / por accidente) |
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2.
Daños a la propiedad ajena:
(por accidente) |
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3.
Asistencia Médica:
(por persona / por accidente) |
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Descripción
del Vehículo: |
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Año
del Vehículo |
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Marca |
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Modelo |
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